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千駄ヶ谷インターナショナルクリニック Sendagaya International Clinic

千駄ヶ谷駅から徒歩3分、予約優先の一般内科診療の他に旅行外来(トラベルクリニック)およびバイリンガルスタッフによる受付から会計まで対応した外国人診療を行っているイブニングクリニックです。

ワクチンで予防できる感染症 各項目をクリックしてください

▍予防接種国別推奨リスト

アジア

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
中華人民共和国
モンゴル
ウズベキスタン
カザフスタン    
インド      
ネパール      
ブータン        
モルディブ    
インドネシア
カンボジア  
シンガポール    
タイ  
フィリピン  
ベトナム  
マレーシア  
ミャンマー  
ラオス  

大洋州

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
オーストラリア
ニュージーランド
パラオ
フィジー    
ミクロネシア  

欧州

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
ハンガリー      
ブルガリア      
ポーランド  

中東

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
アラブ首長国連邦      
カタール      
サウジアラビア      
トルコ  

アフリカ

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
エジプト      
モロッコ      
ガーナ    
セネガル
ナイジェリア    
ベナン      
マリ      
コンゴ共和国  
スーダン      
中央アフリカ      
エチオピア      
ケニア  
セーシェル      
タンザニア      
南アフリカ      
モーリシャス    

中南米

強く推奨 推奨あり リスクに応じて検討 推奨なし

国名 A型肝炎 B型肝炎 破傷風 狂犬病 ポリオ 日本脳炎 腸チフス 髄膜炎菌性髄膜炎 ダニ脳炎
グアテマラ      
コスタリカ      
パナマ      
メキシコ  
キューバ      
ジャマイカ        
ハイチ      
アルゼンチン  
ウルグアイ      
チリ      
パラグアイ      
ブラジル  
ベネズエラ      
ペルーペルー      
ボリビア  

トラベルワクチン問診票 (海外出張.駐在.留学.旅行など)
フリガナ ※ セイメイ      例)センダガヤ タロウ
お名前 ※ 氏 名          例)千駄ヶ谷 太郎
生年月日 ※   例)2014年12月15日
性別 ※    男      女
住所 ※ 〒    例)151-0051    例)東京都渋谷区千駄ヶ谷1-20-3-203
職業
滞在する国名
都市名
滞在する期間 例) 2015年4月1日から1年間
目的
E-mail ※ (半角英数字)
電話番号 (半角英数字)
ご希望診察日 ※   例)2014年12月22日
ご希望診察時間 ※

月~金曜日 :   10:30 - 13:30 (昼)
  16:30 - 19:00 (夕方)
土曜日 :   10:00 - 14:00
休診日 :   日曜日・祝日
 
ご連絡方法 ※ 当院から問い合わせが必要な場合、
携帯電話かメールのどちらをご希望されますか。
  携帯電話    メール   どちらでも可
受ける予防接種 ※

 A型肝炎  B型肝炎  A型+B型肝炎  腸チフス
 狂犬病  破傷風  成人用DPT  コレラ
 ダニ脳炎  髄膜炎菌  ポリオ  日本脳炎
 麻疹  風疹  MR(麻疹・風疹)  おたふく風邪
 水痘   その他:

問診
問1: 今日は具合が悪い又は身体の疲れがありますか
  はい    いいえ
問2: お薬又は食物で発疹・じんま疹が出たり、具合が悪くなったりしますか
  はい    いいえ
問3: 予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
  はい    いいえ
問4: 先天性異常・心臓・肝臓・腎臓・脳神経・肺・免疫不全症・その他の病気にかかって医師の診察を受けたことはありますか
  はい    いいえ
問5: ひきつけ・けいれん・てんかんを起こしたことはありますか
  はい    いいえ
問6: そのとき発熱しましたか
  はい    いいえ
問7: 3ヶ月以内にステロイド剤・その他の麻薬を服用しましたか
  はい    いいえ
問8: 3ヶ月以内に制癌剤・放射線治療を受けましたか
  はい    いいえ
問9: 3ヶ月以内にピアスをあけたり、墨を入れたりしましたか
  はい    いいえ
問10: 1ヶ月以内に他の予防接種を受けましたか
  はい    いいえ
問11: 1年以内に輸血・ガンマグロブリンの注射を受けましたか
  はい    いいえ
問12: 黄熱病ワクチンを受ける予定がありますか
  はい    いいえ
その他
予防接種についてご質問又はご不明な点、気になることや要望があればご記入ください。 ご注意:上記ワクチンには日本では承認されていない輸入ワクチンも含まれております。未承認ワクチンの接種により健康被害が生じた場合、国の「予防接種健康被害救済制度」、また「医薬品副作用被害救済制度」等の適用となりませんのでこの点をご了承の上接種を受けて下さい。 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、   接種を希望します      接種を希望しません

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