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千駄ヶ谷インターナショナルクリニック Sendagaya International Clinic

千駄ヶ谷駅から徒歩3分、予約優先の一般内科診療の他に旅行外来(トラベルクリニック)およびバイリンガルスタッフによる受付から会計まで対応した外国人診療を行っているイブニングクリニックです。

禁煙外来について

禁煙外来のすすめ

禁煙をすれば貯金できます(1日1箱吸うひとの場合)

禁煙したお金で旅行に行ける図

禁煙すれば、もちろん健康面でのメリットもあります。

  • 乳児や小児は、中耳炎、喘息、小児がん、乳幼児突然死症候群(SIDS)などを発症する恐れがあります。
  • 受動喫煙によるお子さんへの害は深刻です。
  • 家族の中に喫煙者がいると、たばこを吸わないひとの肺がん発症リスクは約2倍になります。
  • 喫煙者の同居家族が、がん・脳卒中・心筋梗塞を発症するリスクは高まります。

禁煙治療には健康保険が使えます。
3割負担の場合、約20,000円程度の費用で禁煙治療が行えます。

標準的な禁煙治療は12週間にわたり5回の診察が行われます。
診察時に息に含まれる有害物質・一酸化炭素濃度を測定して、禁煙の効果を測定します。

診察スケジュール

禁煙外来を希望される方は下のフォームからお申込みください。

フリガナ ※ セイメイ     例)センダガヤ タロウ
お名前 ※ 氏 名         例)千駄ヶ谷 太郎
生年月日 ※   例)2014年12月15日
性別 ※    男      女
住所 ※ 〒   例)151-0051    例)東京都渋谷区千駄ヶ谷1-20-3-203
E-mail ※ (半角英数字)
携帯電話 ※    例)03-3478-4747 (携帯電話をお持ちでない場合はご自宅の電話番号)
保険証番号
当院に初めてかかる方は保険証情報をご記入ください。 (ご記入いただく保険証情報は、個人情報保護に関する法令を遵守して適切に取り扱います。ご記入いただけない場合は、電子カルテへのデータ入力ができないため、来院後の待ち時間が多少長くなりますことご了承ください) 保険者番号   記号            番号            有効期限        例)平成27年11月29日
(国保の場合ご記入ください) 世帯主名     
ご希望診察日 ※   例)2014年12月22日
ご希望診察時間 ※
月~金曜日 :   10:30 - 13:30 (昼)
  16:30 - 19:00 (夕方)
土曜日 :   10:00 - 14:00
休診日 :   日曜日・祝日
ご連絡方法 ※ 当院から問い合わせが必要な場合、
携帯電話かメールのどちらをご希望されますか。
  携帯電話    メール   どちらでも可
問診.1 現在、タバコを吸っていますか?   吸う   やめた(   年前 /    ヶ月)    吸わない
問診.2 1日の喫煙本数     本
問診.3 喫煙年数     年
問診.4 禁煙することにどのくらい関心がありますか?   関心がない    関心はあるが今後6ヶ月以内に禁煙しようとは考えていない   今後6ヶ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない    直ちに禁煙しようと考えている
問診.5 下記質問に「はい」か「いいえ」でお答えください。
問1:自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか?
  はい    いいえ
問2:禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか?
  はい    いいえ
問3: 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか?
  はい    いいえ
問4:禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。(イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、 胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加 )
  はい    いいえ
問5:上記問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。
  はい    いいえ
問6:重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
  はい    いいえ
問7:タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
  はい    いいえ
問8:タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことが ありましたか。
  はい    いいえ
問9:自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
  はい    いいえ
問10:タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。
  はい    いいえ
問診.6 身長     cm    体重     kg
問診.7 禁煙治療を受けることに同意されますか?   はい     いいえ

本フォームからのお問い合せについて

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