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医療法人社団 コスモ 千駄ヶ谷インターナショナルクリニック Sendagaya International Clinic

千駄ヶ谷駅から徒歩3分、予約優先の一般内科診療の他に旅行外来(トラベルクリニック)およびバイリンガルスタッフによる受付から会計まで対応した外国人診療を行っているイブニングクリニックです。

問診票・ご予約フォーム
ご希望診察日 ※   例）2014年12月22日
ご希望診察時間 ※
フリガナ※ セイメイ     例）センダガヤ　タロウ
お名前 ※ 氏 名         例）千駄ヶ谷　太郎
生年月日 ※   例）2014年12月15日
性別 ※    男      女
携帯電話 ※    例）03-3478-4747 （携帯電話をお持ちでない場合はご自宅の電話番号）
診察券番号   
変更のある方のみご記入ください。
変更のない方は、問診1へジャンプしてください。 ▶【問診1へ】
住所 〒　  例）151-0051    例）東京都渋谷区千駄ヶ谷1-20-3-203
E-mail (半角英数字)
保険証番号
保険証が前回と変わっている方は保険証情報をご記入ください。 （ご記入いただく保険証情報は、個人情報保護に関する法令を遵守して適切に取り扱います。ご記入いただけない場合は、電子カルテへのデータ入力ができないため、来院後の待ち時間が多少長くなりますことご了承ください） 保険者番号   記号           番号           有効期限        例）平成27年11月29日
(国保の場合ご記入ください) 世帯主名        
公費負担で診療を受ける方のみご記入ください
公費負担者番号     公費受給者番号     有効期限              例）平成27年11月29日
ご連絡方法 ※ 当院から問い合わせが必要な場合、
携帯電話かメールのどちらをご希望されますか。   携帯電話      メール       どちらでも
問診.1 お薬、注射、食べ物などのアレルギーはありますか？   なし　  ある     
※「ある」とお答えの方は詳しくお書きください。
問診.2 本日はいかがなされましたか？ 主な症状（1～3個）または受診理由をお書きください。 例1 ) 高血圧の薬希望
例2 ) 体の発疹と38℃の熱
例3 ) 腹痛と下痢と嘔吐
 * 気分が悪くない場合は、問診7にジャンプしてください。
問診.3 熱はありますか？   なし　  ある      温度  
問診.4 咳は出ますか？   出ない　  軽い咳が出る   ややひどい咳が出る　  ひどい咳が出る
問診.5 腹痛はありますか？   ない　  少し痛む    ひどく痛む
問診.6 下痢はありますか？   ない　  少しゆるい    水状の下痢
問診.7 症状について、「どこが」「いつから」「どうなったか」「気になること」を、診察時にご説明いただくようにできるだけ詳しくお書きください。詳しくお書きいただけると、当院での時間が大幅に短縮できます。 症状記入例 少なくとも、「どこが」「いつから」「どうなったか」についてはお書きください。
問診.8 診療の際にご希望はありますか？（複数選択できます）   飲み薬がほしい　  検査をしてほしい  注射・点滴をしてほしい    病気の相談 その他の要望は下記に記載してください
問診.9 薬の処方が必要な場合、どのくらい必要ですか。   3日分　  5日分    1週間分    1週間分以上
問診.10 今までにかかった主な病気やケガについて教えてください。（例:５年前、盲腸で手術、○○病院。３年前から向精神薬服用)など
問診.11 ジェネリック医薬品の処方を希望しますか？   する　  しない  
 * 次の2つの質問は女性向けです。
問診.12 妊娠中または妊娠している可能性はありますか？   はい　  いいえ  
問診.13 授乳中ですか？   はい　  いいえ  
その他 他に気になることや要望があればご記入ください。

本フォームからのお問い合せについて

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