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千駄ヶ谷インターナショナルクリニック Sendagaya International Clinic

千駄ヶ谷駅から徒歩3分、予約優先の一般内科診療の他に旅行外来(トラベルクリニック)およびバイリンガルスタッフによる受付から会計まで対応した外国人診療を行っているイブニングクリニックです。

高山病予防薬の予約

高山病予防薬の予約について高山病予防薬をご希望の方は下記のフォームに必要事項を記入し、送信して下さい。ご質問のある方は、電話またはe-mailでお問い合わせください。
ご希望診察日 ※   例)2014年12月22日
ご希望診察時間 ※
フリガナ セイメイ     例)センダガヤ タロウ
お名前 ※ 氏 名         例)千駄ヶ谷 太郎
生年月日 ※   例)2014年12月15日
性別 ※    男      女
住所 ※ 〒   例)151-0051    例)東京都渋谷区千駄ヶ谷1-20-3-203
職業
E-mail ※ (半角英数字)
携帯電話 ※    例)03-3478-4747 (携帯電話をお持ちでない場合はご自宅の電話番号)
ご連絡方法 ※ 当院から問い合わせが必要な場合、
携帯電話かメールのどちらをご希望されますか。
  携帯電話      メール       どちらでも
問診.1 ※ 旅行先はどこですか? 旅行先 :  
問診.2 ※ 滞在期間はどのくらいですか? 滞在期間 :     例) 25年10月1日〜25年10月10日
問診.3 ※ 高山病の頭痛薬と吐き気の薬を希望されますか?
(頭痛・吐き気の薬がそれぞれ10錠。追加料金はそれぞれ500円です)
  はい    いいえ  
問診.4 現在服用中のお薬があれば、記入してください。 服用中の薬 :  
問診.5 アレルギー(薬・注射・食べ物)があれば、記入してください。 アレルギー :  
問診.6 今までにかかった主な病気やケガを記入してください。
例) 5年前、盲腸で手術、○○病院。3年前から向精神薬服用。
女性の方への質問です。
問診.7 妊娠中または妊娠している可能性はありますか?   はい   いいえ  
問診.8 授乳中ですか?   はい   いいえ  
その他 他に気になることや要望があればご記入ください。

本フォームからのお問い合せについて

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  • お問い合わせ内容により回答までお時間をいただく場合がありますのでご了承ください。